失敗したとき、誰の責任にするべきか？――個人を責める組織、仕組みを改善する組織
仕事をしていれば、失敗は避けられない。
予定していた納期に間に合わない。
顧客への連絡を忘れる。
発注する商品を間違える。
重要な情報を共有し忘れる。
新しい企画が思ったように成果を出さない。
こうした失敗が起きたとき、組織では必ず原因を探すことになる。
そして、最初に出てきやすいのが、
「誰がやったのか？」
という質問だ。
担当者を特定する。
責任者を決める。
場合によっては、始末書を書かせる。
しかし、ここで一つ考えてみたい。
失敗した人を特定することと、失敗の原因を解決することは同じなのだろうか。
もちろん、本人に責任がある場合もある。
故意にルールを破ったのであれば、責任を問う必要がある。
しかし、本人を処分しただけで、同じ失敗が二度と起こらなくなるとは限らない。
むしろ、
「なぜその失敗が起きたのか」
「なぜ途中で発見できなかったのか」
「同じことを別の人がやっても失敗しない仕組みになっているのか」
まで考えなければ、組織は変わらない。
今回は、歴史上の組織や失敗を題材にしながら、「個人を責めること」と「仕組みを改善すること」の違いについて考えてみたい。
失敗すると、なぜ「犯人探し」が始まるのか
失敗が起きると、人は原因を探したくなる。
そのとき最も簡単なのが、
「誰がやったのか」
を探すことだ。
担当者が分かれば、問題が解決したような気になる。
「○○さんの確認不足でした」
「担当者のミスでした」
「責任者の判断が間違っていました」
これで報告書は完成する。
しかし、本当に問題は解決したのだろうか。
例えば、担当者がメールの送信先を間違えたとする。
「担当者の確認不足」
と結論づけることは簡単だ。
しかし、そこで終わってはいけない。
なぜ確認不足が起きたのか。
一人で確認しなければならなかったのか。
重要なメールなのに送信前のチェック機能はなかったのか。
忙しい時間帯に作業させていなかったか。
そもそも、間違えても発見できない仕組みになっていなかったか。
こうした問題を考える必要がある。
「誰が悪いか」と「なぜ起きたか」は違う
ここは非常に重要だ。
失敗を分析するとき、
「誰が悪かったのか」
という問いと、
「なぜ失敗が起きたのか」
という問いは違う。
前者は責任を明らかにするための問いだ。
後者は再発を防ぐための問いである。
組織にとって重要なのは、両方を考えることだ。
責任を曖昧にしてはいけない。
しかし、責任者を決めただけで終わってもいけない。
「担当者を処分したから再発しない」は危険な考え方
例えば、ある社員が重要な入力を間違えたとする。
会社は、
「本人の注意不足だった」
として、その社員を厳しく指導した。
これで一件落着。
しかし、同じ入力作業を別の社員が担当したら、また同じ間違いが起きた。
この場合、問題は本当に最初の社員だけにあったのだろうか。
もしかすると、
- 入力項目が分かりにくい
- システムにエラー表示がない
- ダブルチェックがない
- マニュアルが不十分
- 作業量が多すぎる
- 締切が厳しすぎる
といった問題があったのかもしれない。
つまり、
人間の注意力だけに頼った仕組み
そのものに問題がある可能性がある。
人間は必ず間違える
ここで重要なのが、
「人は間違える」
という前提である。
どれだけ優秀な人でも、間違える。
疲れる。
焦る。
勘違いする。
思い込みをする。
忘れる。
だから、強い組織は、
「社員が絶対に間違えないこと」
を前提にしてはいけない。
むしろ、
「人は間違える。それでも重大な事故にならない仕組みを作る」
という発想が必要になる。
航空業界から学べること
この考え方は、航空業界など安全性が重視される分野でも重要になる。
飛行機の運航では、一人の人間がすべてを判断するわけではない。
複数の確認。
チェックリスト。
手順。
管制との連携。
機器による警告。
さまざまな仕組みを組み合わせて、ミスが重大事故につながる可能性を減らしている。
もちろん、すべての事故を防げるわけではない。
しかし、
「人間は間違える」という前提で仕組みを設計する
ことには大きな意味がある。
これは一般企業にも応用できる。
「注意してください」だけでは再発防止にならない
仕事でミスが起きたとき、
「今後は十分注意してください」
という言葉で終わることがある。
しかし、これでは再発防止として弱い。
なぜなら、次に同じ作業をする人も人間だからだ。
次の担当者が疲れているかもしれない。
忙しいかもしれない。
新人かもしれない。
別のことを考えているかもしれない。
それでも間違いにくい仕組みにする必要がある。
例えば、
「注意してください」
ではなく、
「重要な項目は入力後に自動的に確認する」
という仕組みに変える。
これなら、担当者が変わっても効果がある。
「人を変える」のか「仕組みを変える」のか
失敗が起きたとき、組織には大きく二つの選択肢がある。
一つは、
人を変えること。
担当者を交代させる。
教育する。
厳しく指導する。
処分する。
もう一つは、
仕組みを変えること。
チェック方法を変える。
手順を変える。
システムを変える。
役割分担を変える。
情報共有の方法を変える。
もちろん、必要なら人への指導も必要だ。
しかし、仕組みを変えなければ、同じ失敗が別の人によって繰り返される可能性がある。
歴史を学ぶ意味は「誰が悪かったか」を決めることではない
歴史上の失敗について調べると、
「この人物の判断が間違っていた」
という説明を目にすることがある。
もちろん、個人の判断は重要だ。
しかし、それだけでは歴史から十分に学んだとは言えない。
なぜ、その判断が行われたのか。
なぜ別の意見が採用されなかったのか。
なぜ途中で修正できなかったのか。
なぜ現場の情報が上層部に届かなかったのか。
なぜ組織全体として方向転換できなかったのか。
こうした問題を考えて初めて、
「なぜ同じような失敗が起きるのか」
が見えてくる。
前回の記事ともつながっている
前回の記事では、
「なぜ会議では反対意見が出なくなるのか」
について考えた。
そこでは、
「反対意見が出ない組織は危険だ」
という話をした。
今回も同じ問題につながっている。
もし失敗したときに、
「失敗した人が悪い」
とだけ言われる組織だったらどうなるだろうか。
次から社員は、失敗を隠すようになる。
悪い情報を早く報告しなくなる。
問題を小さく見せる。
責任を他人に押し付ける。
そして、前回の記事で扱った、
「悪い情報が上司に届かない組織」
へとつながっていく。
つまり、
反対意見を言えない組織と、失敗を報告できない組織は、根っこの部分で似ている。
失敗を報告した人を責めると、情報が消える
例えば、社員がミスをしたとする。
本人はすぐに上司へ報告した。
「申し訳ありません。私が間違えました」
ここで上司が、
「なぜそんなことをした！」
と怒鳴ったとする。
もちろん、本人に注意すべき点はあるかもしれない。
しかし、この対応を繰り返していると、社員は学習する。
「次からは、すぐに報告しないほうがいい」
となる。
問題が小さいうちは隠す。
どうしても隠せなくなってから報告する。
結果として、組織が問題を知ったときには手遅れになる。
だから、
失敗そのものへの対応と、失敗を報告した行動への評価を分ける
必要がある。
「失敗した」と「隠した」は別問題である
これは非常に重要だ。
失敗したことと、失敗を隠したことは同じではない。
例えば、
「ミスをしたが、すぐに報告した」
という人と、
「ミスをしたことを隠して、問題が大きくなってから発覚した」
という人では、組織への影響が違う。
もちろん、故意に隠蔽した場合には厳しく対応する必要がある。
しかし、
正直に報告した人まで、報告したことによって損をする
ような組織にしてはいけない。
そうすると、正直な人ほど報告しなくなるからだ。
では、個人の責任はどうするのか
ここまで読むと、
「では、失敗しても誰も責任を取らなくていいのか？」
と思うかもしれない。
そうではない。
個人の責任を問うべき場合はある。
例えば、
- 故意にルールを破った
- 明確な指示を無視した
- 重大な危険を認識しながら放置した
- 隠蔽した
- 虚偽の報告をした
といった場合である。
このようなケースまで、
「仕組みが悪かった」
として個人の責任をすべて免除するのは適切ではない。
重要なのは、
個人の責任を問うことと、組織の仕組みを改善することを両立させる
ことである。
「犯人探し」で終わらせない
失敗が起きたとき、
「誰がやった？」
で終わらせるのではなく、
次の質問を追加してみる。
なぜ、その人は間違えたのか？
さらに、「なぜ、その間違いを途中で発見できなかったのか？」
さらに、「同じ条件なら、別の人でも間違える可能性はないか？」
そして、「次に同じことが起きないようにするには、何を変えればいいのか？」
ここまで考える。
この四つ目の質問までたどり着くことが重要だ。
「誰が悪いか」より「何を変えるか」
組織にとって最も重要なのは、
「犯人を見つけること」
ではない。
「次に同じ問題を起こさないこと」
である。
そのためには、
「担当者を注意する」
だけでは足りない。
チェックリストを作る。
承認手順を変える。
情報共有の方法を変える。
システムに警告を追加する。
担当者を二人にする。
あるいは、そもそもその作業自体をなくす。
こうした発想が必要になる。
「失敗を記録する」ことも仕組みの一つ
失敗をなくすためには、失敗を記録することも重要だ。
しかし、単に、
「○○さんがミスした」
と記録してはいけない。
記録するなら、
- 何が起きたのか
- いつ起きたのか
- どの段階で発見されたのか
- 何が原因だったのか
- なぜ事前に防げなかったのか
- 今後どう変更するのか
を残す。
こうすれば、個人の経験が組織の知識になる。
「失敗を経験」に変える組織
失敗そのものは、必ずしも無駄ではない。
同じ失敗を繰り返せば無駄になる。
しかし、一度の失敗から仕組みを改善できれば、その失敗は組織に知識を残す。
例えば、
「この方法ではミスが起きやすい」
と分かった。
ならば、次から別の方法にする。
「この確認では問題を発見できなかった」
と分かった。
ならば、確認方法を変える。
「この情報が現場に届かなかった」
と分かった。
ならば、情報共有の経路を変える。
こうして、
失敗が組織の財産になる。
強い組織は「失敗しない組織」ではない
ここまで考えると、強い組織について別の見方ができる。
強い組織とは、
一度も失敗しない組織
ではない。
むしろ、
失敗した後に、同じ失敗をしない組織
である。
人間が活動する以上、失敗をゼロにすることは難しい。
重要なのは、
失敗する。
↓
原因を調べる。
↓
仕組みを改善する。
↓
次の失敗を減らす。
という循環を作ることだ。
リーダーが最初に聞くべき質問
失敗が発生したとき、リーダーが最初から、
「誰の責任だ？」
と聞けば、部下は身構える。
それよりも、
「まず、何が起きたのか教えてください」
と聞く。
その次に、
「どこで問題が発生しましたか？」
と聞く。
そして、
「なぜ途中で発見できなかったのでしょう？」
と聞く。
最後に、
「次に同じことが起きないようにするには、何を変えればいいでしょう？」
と聞く。
この順番なら、責任追及だけで終わらず、再発防止まで進めやすい。
「責任を取る」とは、怒られることだけではない
「責任を取る」という言葉を、
「誰かが怒られる」
という意味だけで使うことがある。
しかし、責任には別の形もある。
失敗を説明する。
原因を明らかにする。
再発防止策を作る。
必要なら自分が改善を主導する。
結果を確認する。
これも責任を取るということだ。
だから、
責任追及と責任を果たすことは同じではない。
ここを区別することが重要だ。
自分の仕事でも考えてみる
この考え方は、会社だけではない。
自分自身の仕事にも使える。
例えば、
「記事のアクセスが伸びなかった」
という結果が出たとする。
そこで、
「自分には文章力がない」
と結論づけるのは早い。
タイトルに問題があったのかもしれない。
検索ニーズとずれていたのかもしれない。
記事数が少なかったのかもしれない。
内部リンクが弱かったのかもしれない。
読者が求めている情報と違ったのかもしれない。
つまり、
結果が悪かったことと、自分の能力が低いことは同じではない。
原因を分解する。
改善する。
もう一度試す。
これも「失敗を仕組みに変える」という考え方である。
歴史から学ぶべきなのは「失敗した人物を笑うこと」ではない
歴史上の失敗を見るとき、後世の私たちは簡単に、
「なぜこんな判断をしたのか」
と思ってしまう。
しかし、当時の人々には当時の情報があった。
当時の組織文化があった。
当時の制約があった。
当時の常識があった。
だから、
「この人物は無能だった」
だけで終わらせるのではなく、
「なぜその組織では、その判断が修正されなかったのか」
を見る。
そこに歴史を学ぶ価値がある。
前回までの記事をつなげてみる
これまで、この連載ではさまざまなテーマを扱ってきた。
秋山真之からは、情報を集めること。
東郷平八郎からは、集めた情報をもとに指揮すること。
児玉源太郎からは、組織を動かすこと。
山本五十六からは、意思決定について考えた。
そして、
「悪い情報が上司に伝わらない組織」
についても考えた。
さらに前回は、
「なぜ会議では反対意見が出なくなるのか」
を考えた。
今回のテーマは、それらの延長線上にある。
情報が集まる。
↓
異なる意見を聞く。
↓
意思決定する。
↓
実行する。
↓
失敗したら原因を分析する。
↓
仕組みを改善する。
この循環が回れば、組織は少しずつ強くなる。
まとめ――失敗した人を探すだけでは、組織は強くならない
失敗が起きたとき、
「誰の責任なのか」
を明らかにすることは必要だ。
しかし、それだけでは不十分である。
重要なのは、
「なぜその失敗が起きたのか」
そして、
「次に同じ失敗を防ぐには何を変えればいいのか」
を考えることだ。
個人に責任がある場合は、適切に責任を問う。
同時に、組織として改善すべき問題があれば改善する。
失敗を隠さない。
悪い情報を早く報告する。
反対意見を言えるようにする。
失敗から学ぶ。
そして、同じ失敗を減らしていく。
これができる組織は強い。
逆に、
「誰が悪かったのか」
だけを追及し、
「注意してください」
だけで終わる組織は、同じ問題を繰り返す可能性が高い。
だから、失敗が起きたときには、こう問いかけてみたい。
「誰が悪かったのか？」
だけではなく、
「なぜ、この失敗が起きる仕組みになっていたのか？」と。
そして最後に、
「次に同じことが起きないために、何を変えるのか？」まで考える。
失敗は、そこで終わらせれば損失になる。
しかし、そこから仕組みを変えれば、組織の知識になる。
強い組織とは、失敗しない組織ではない。
失敗を次の改善につなげられる組織である。
歴史を学ぶ意味も、そこにあるのではないだろうか。
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